Karotid Sinüs Masajı
Karotid sinüs üzerinde glossofaringeus ve vagus kranial sinirlerinin efferent lifleri bulunur. Sinüs uyarımı ile medüller merkeze ulaşan uyarı vagus siniri üzerinden parasempatik etki oluşturur.
Otonom sinir sistemi sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur ve visseral uyarımdan sorumludur. Toraks ve abdomenin üst kısmının parasempatik uyarısı vagus siniri ile olur. Kalbin üzerinde oluşan parasempatik uyarı kalbin ileti sistemini ve kalp hızını baskılar.

Bu baskılama;

Sinoatrialnodda impuls oluşumunu azaltarak,
Atrioventrikülernoddailetim hızını yavaşlatarak ve refrakter süresi uzatarak olur.
Vagal uyarı atriumda ve HİS hüzmelerinde iletiyi etkilemez.(1,2)
Hasta vagal manevralar sırasında kardiyak monitörize edilmelidir.

Vagal Manevra Örnekleri
Karotid Sinüs Masajı
Karotid sinüs üzerinde glossofaringeus ve vagus kranial sinirlerinin efferent lifleri bulunur. Sinüs uyarımı ile medüller merkeze ulaşan uyarı vagus siniri üzerinden parasempatik etki oluşturur.

Karotis sinüs masajı ilk olarak karotis muayenesi ile başlar, sırtüstü yatırılan hastanın bilateralkarotis arterleri dinlenerek üfürüm olup olmadığına bakılır. Üfürüm mevcut ise olası karotis darlığı yada karotis plağı düşünülür ve karotid sinüs masajı önerilmez.
Karotis sinüs bulmak için genellikle, baş karşı yöne baktırılır, mandibula köşesi ile sternokloidomastoideus arasında tiroid kıkırdağı seviyesinde arteriyel pulsasyon tespit edilir.
5-10 dk sürecek şekilde bası uygulanarak masaj yapılır. Dairesel ve pulsatil basının daha etkili olduğu söylense de karotis basısının sürekliliği açısından önerilmemektedir.
Beklenen yanıt olmazsa 2 dakika sonra tekrarlanabilir.
Valsalva Manevrası
Valsalva manevrası 1704 tarihli orijinal raporda, esasen kapalı bir ağza ve burnuna karşı nefesin kuvvetli bir sona erdirilmesi olarak tanımlanmıştır (6). İlk olarak orta kulakta iltihap boşaltılması için kullanılan manevranın daha sonra kardiyovasküler ve otonomik sinirler üzerindeki etkileri fark edilmiş ve bu özelliklerine odaklanmıştır (8,9). Valsalva manevrası günümüzde esas olarak SVT tanısında ve tedavisinde, kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonunun değerlendirilmesinde ve venöz dönüşü

Vagal manevra, on yıllardır bilinen ve hekimlerin ilaç kullanmadan elleri veya hastayı yönlendirmesi ile uygulanan yegâne Acil Tıp müdahalelerindendir. Stabil supraventriküler taşikardinin (SVT) sonlandırılmasında kullanılmaktadır ve SVT’de ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bu yazımızda, neredeyse her kitap ve kılavuzda okuduğumuz ama “ne kadar süre yapılmalı veya nasıl yapılmalı” gibi sorulara maruz kalan temel bazı vagal manevralardan bahsedeceğiz.

Otonom sinir sistemi, sempatik ve parasempatik olarak 2 bölümden oluşur. Bu sistem visseral fonksiyonları düzenlemektedir. Örneğin toraks ve abdomende, parasempatik sinir sistemine vagus siniri hâkimdir. Çeşitli fiziksel manevralar ile bu parasempatik yanıt oluşturulabilir. Bu manevralar hem tanısal (karotis sinüs hipersensivitesi) hem de tedavi edici (paroksismal supraventriküler taşikardinin sonlandırılması) olarak kullanılabilir.

Vagal Stimülasyona Kardiyak Yanıt:

Kalpte, parasempatik (vagal) stimülasyon asetilkolinin lokal salınımına neden olur ve,

• Sinüs nodunda, uyarı oluşum hızı azalır,
• Atriyoventriküler (AV) nodda, iletim hızı yavaşlar ve refrakter periyod uzar,
• Atriyal dokuda, iletim hızında değişme olmazken, refrakter periyod kısalır.

Tüm bu etkilere karşın, His-Purkinje sisteminde önemli bir değişiklik olmaz

 Vagal Manevra Örnekleri

Karotid Sinüs Masajı

Karotid sinüsteki afferent sinir lifleri, glossofarengeal sinire (9. kranial sinir) katılarak medullar merkezi uyarmaktadır.

Prosedür:

• Hasta supin pozisyonda yatırılır ve karotid arter atımlarını daha iyi alabilmek için boyun, masaj yapılacak alanın karşı tarafına çevrilir. Karotid sinüs sıklıkla mandibula köşesinin altında, tiroid kartilaj seviyesinde yer alır. Arteryal atımın kenarındadır.
• Sürekli elektrokardiyografik ve kan basıncı monitörizasyonu gereklidir
• Basınç 5-10 saniye tek karotid sinüse uygulanır. Sirküler tarzda pulsatil basınç daha efektif olabilmesine rağmen, sürekli baskı tekrarlanabilir olabileceği için daha fazla önerilmektedir.

Yanıt alınamaz ise 1-2 dakika sonra karşı taraftan aynısı denenir. İlk önce hangi taraftan yapılacağı ile ilgili kesin veriler olmasa da, Tintinalli (7th Ed.) dominant olmayan hemisfer tarafından yapılmasını önermektedir.

Kontrendikasyonlar:

Geçici iskemik atak ve stroke öyküsü, tek taraflı karotid arter stenozu veya karotid arter üfürümü olan hastalarda önerilmemektedir. Bilateral KSM yapılmamalıdır.

Valsalva Manevrası

Sıklıkla dalış yapan kişilerce kullanılsa da; kardiyak kullanımı içerisinde, sol ventrikül disfonksiyon ve dispne değerlendirmesi ve iletim anormallikleri (paroksismal supraventriküler taşikardiyi sonlandırma) yer almaktadır. Stabil SVT sonlandırılmasında, kimi yazarlar uygulama sırasında bir enjektöre veya manometreye üflemeyi önerse de (40 mmHg basınç oluşturmak için) sıklıkla bu durum gerekli değildir.

Prosedür:

• Hasta supin pozisyona alınır, normal bir soluk alımı sonrasında kapalı glotise karşı zorlu soluk vermesi istenir.
• 10 saniye devam ettikten sonra normal solunumuna dönülür.
• Boyun ven distansiyonu, karın kaslarında tonus artışı ve kırmızı yüz uygun yapıldığını gösterir.

Dalma Refleksi

İlk defa tavuklar ve ördeklerde daha sonra da deniz memelilerinde tanımlanmıştır. Diğer vagal manevralar gibi SVT’yi sonlandırmada kullanılabilir. 2 farklı şekilde uygulanır,

Prosedür:

1. Erişkinlerde daha sıklıkla uygulanan; hasta oturur pozisyonda iken, nefesini tutup 10 – 20⁰ C sıcaklıktaki suya yüzünü daldırması istenir. Bu süre 20 – 30 saniye civarında seyretmelidir. Bradikardik yanıt sıklıkla 10 – 30 sn içerisinde olur. Çok derin nefes alması veya 10⁰ C altındaki su sıcaklıkları taşikardiye neden olabilir.
2. 4 yaş altında etkili olan tek manevra, yüze buz torbası koyarak uygulanan dalma refleksidir. Tekniğin uygulanması sırasında buz torbasının, 15 saniyeye kadar, ağzı ve yüzü kapatarak solunumu durdurması istenir. Eğer normal ritm görülürse bu süre beklenmez.

Okülokardiyak Refleks

Göz cerrahisi sırasında sıklıkla tanımlanan bu refleks; göz küresine bası sonrasında kalp hızında ve/veya kalp basıncında azalma ile süre gelir. Klinik pratikte yüksek riskli kabul edildiği için önerilmez.

Vagal Manevra	Olası Riskler
Karotid sinüs masajı	Serebral perfüzyonda azalma, serebral embolizm
Dalma refleksi- Yüze buz uygulaması	Aspirasyon, boğulma
Gözküresine bası	Göz yaralanması
Valsalva Manevrası	Kulak zarı rüptürü

*Sinüs pause, AV blok, daha az olarak taşiaritmiler bu manevralar sonrasında nadiren de olsa görülebilir.

Sonuç:

• Diğer vagal manevralar içerisinde; nefes tutma, rektal muayene, öksürme, derin nefes alma, öğürme, yutkunma, nazogastrik tüp uygulaması, çömelme ve trandelenburg pozisyonu yer alır.
• Vagal manevraların SVT’yi durdurma oranı %25-30 civarındadır.
• 4 yaş altında etkili olan tek manevra, yüze buz torbası koyarak uygulanan dalma refleksidir.
• Stabil SVT ile başvuran hastalarda sıklıkla başvurulan iki yöntem karotid sinüs masajı ve valsalva manevrasıdır. Hastada ilk uygulanması önerilen ise genellikle basit olması ve etki oranı daha yüksek olması sebebiyle valsalva manevrasıdır.

Referans:

1. Smith, G.D., M.M. Fry, D. Taylor, et al., Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 2: p. Cd009502.
2. Smith, G., Management of supraventricular tachycardia using the Valsalva manoeuvre: a historical review and summary of published evidence. Eur J Emerg Med, 2012. 19(6): p. 346-52.
3. Wen, Z.C., S.A. Chen, C.T. Tai, et al., Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation, 1998. 98(24): p. 2716-23.
4. Nisan 10, 2015. http://www.uptodate.com/contents/vagal-maneuvers#
5. Textbook of pediatric emergency procedures, 2nd edition. Lippincott Williams and Wilkins, New York, 2008
6. https://acilci.net/vagal-manevra-nasil-ve-ne-kadar/

Editör: Serkan Emre Eroğlu